• BELLAHSEN, Mathieu. La santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle. Paris, La Fabrique, 2014.

Petit livre, assez facile à lire, écrit par un psychiatre français de secteur. La thèse principale du livre est que « la santé mentale positive est un vecteur central qui applique à l’intime la norme et la concurrence » (p 19). La santé mentale est devenue un instrument pour gouverner les vies.

La santé est désormais définie à la fois comme une ressource (dynamique de repérage des ressources et d’adaptation au milieu), et comme une ligne d’horizon : le bien-être complet. Les définitions passent d’un niveau à l’autre, parfois avec une sorte d’ambiguïté comme le montre les deux définitions suivantes :

1986, Charte d’Ottawa : « Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l’individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s’y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l’adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l’individu. »

OMS, santé mentale : « La santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté. Dans ce sens positif, la santé mentale est le fondement du bien-être d’un individu et du bon fonctionnement d’une communauté. »

Mathieu Bellahsen dénonce le versant adaptatif de ces définitions : « La santé mentale articule la personne et son individualité propre avec le champ du travail et la communauté. Cette articulation pose le problème selon un certain angle : celui de la production. La santé mentale permet à l’individu de se produire lui-même (se réaliser), de produire de la richesse (le travail) et de produire du « lien social » (sa communauté). Chaque niveau doit fonctionner et s’agencer correctement. » (p. 95)

Il critique également l’évacuation du côté tragique de l’existence :

« En redéfinissant positivement la santé puis la santé mentale, c’est la conception même de la vie et de l’existence qui s’en trouve modifiée. En douceur, la partie tragique de l’existence humaine est évacuée. Pourtant, une entité existentielle comme celle de l’angoisse n’est-elle pas l’un des moteurs les plus importants pour que l’espèce humaine avance et se civilise ? » (p. 97)

« Pourtant les épreuves de la vie, les souffrances, les folies, les moments de décompensation et d’effondrement peuvent agir comme des réorganisateurs de la vie » (pp. 97-98)

• ABSIL, Marie. Les représentations de la santé mentale à travers l’histoire. Centre Franco Basaglia, 2015.

Voici un extrait conclusif de cette étude sur les représentations culturelles de la santé à travers l’histoire.

« Qu’est-ce qu’une représentation culturelle ?

Une représentation culturelle est une élaboration collective, une image du monde qui est étroitement reliée au social et à la culture d’un pays à une époque donnée. Toute explication de faits concrets fait donc toujours l’objet d’une élaboration collective en fonction des savoirs, des croyances, des opinions et des idéologies, des ingrédients culturels qui varient selon les  époques.

Quelles sont les variations des représentations culturelles sur la santé et la maladie dans l’histoire ?

Dans l’Antiquité, être en bonne santé c’est bien conduire sa vie, être en harmonie en toutes choses. L’analogie du conducteur de char ou du capitaine de bateau est souvent employée car les maladies sont comme les écueils sur le chemin ou une tempête à affronter. Il s’agit en effet de mener l’embarcation qu’est son existence à bon port. La médecine, comme l’éthique, sont assimilées à l’art du pilotage. Le souci de soi prôné par les Grecs consiste donc à garder fermement le cap de sa vie : conduite harmonieuse en toutes choses, savoir éviter les écueils, vertu, vigilance constante.

Le Moyen-âge considère la vie terrestre comme une épreuve, la santé ne signifie donc pas grand-chose puisque le salut se trouve dans l’au-delà. L’homme du Moyen-âge a tendance à négliger son corps qu’il envisage plutôt comme un outil, un mal nécessaire, qui appartient à Dieu qui en dispose comme il l’entend. Quand une maladie survient, elle est le signe du péché et c’est à Dieu que l’on s’en remet pour demander la guérison.

A l’époque des Lumières, on envisage le corps humain comme une machinerie délicate, un système d’horlogerie. Dès lors, veiller au bon fonctionnement de chacune de ses parties doit assurer le bon fonctionnement de l’ensemble. La médecine s’efforce de découvrir et de comprendre au mieux toutes ses fonctions afin de pouvoir les restaurer quand elles sont défaillantes. Si Dieu reste l’horloger qui a présidé à la conception de l’ensemble du mécanisme « homme », les médecins sont préposés à la compréhension et à l’entretien de son fonctionnement. La santé est donc représentée comme le bon fonctionnement de toutes les parties du mécanisme complexe qu’est le corps et le médecin comme un mécanicien.

Au XIX^e siècle, la santé est représentée comme un capital à gérer et à faire fructifier. La gestion de la santé est une économie complexe qui vise la force. La bonne santé est codée comme un « silence des organes », c’est un état où rien ne manque ni ne gêne et qui permet une rentabilité maximale des forces du corps. Le siècle qui voit l’avènement de l’industrialisation et l’invention de la machine à vapeur se représente la santé comme la marche optimale d’une industrie qui est le corps-machine. Le médecin est l’ingénieur qui entretien et répare ces corps-machines à l’aide de la science et de la technique.

Aujourd’hui, la laïcisation de nos sociétés a opéré, en matière de santé et de maladie, un glissement du dogme à la norme. En effet, la maladie n’est plus considérée comme un châtiment divin pour les pêcheurs mais comme la mauvaise intériorisation des normes de santé par un individu qui se montre irresponsable dans ses comportements. Au niveau des individus, la santé est devenue une valeur individuelle en même temps qu’une norme sociale. C’est-à-dire que la santé de chacun est considérée comme un capital à gérer de manière optimale, à la fois pour son propre bien-être mais aussi pour le profit de la société dans son ensemble. Cette utopie, ce culte de la santé parfaite, est engendré par une nouvelle morale de la santé qui s’incarne dans un projet politique de philosophie utilitariste, destiné à maximiser le bien-être des individus. Cela donne une dimension presque métaphysique aux représentations de la santé et aux savoirs de la médecine.

En quoi les représentations culturelles influencent-elles les pratiques ? (et vice versa)

Les pratiques mises en place par les hommes dans tous les domaines (santé, éducation, politique…) sont toujours tributaires des représentations qui leur ont donné naissance. Par exemple, les représentations de la santé et de la maladie au Moyen-âge avaient toutes deux à voir avec Dieu. Par conséquent, au niveau des pratiques, la prière prévaut sur les pratiques médicales (médication, chirurgie…). D’un autre côté, les évolutions scientifiques et techniques peuvent également affecter les représentations. Par exemple, les découvertes et les progrès techniques des Lumières ont eu une influence certaine sur la représentation du corps comme mécanisme d’horlogerie.

Comment les représentations culturelles de la folie vont influencer des pratiques ?

Dans l’Antiquité, la folie est pensée comme le résultat  d’excès, le traitement consiste donc à rétablir l’équilibre et la mesure. Pour cela, on recourt à des médications allopathiques mais aussi à une « thérapie relationnelle » qui consiste à amuser, distraire, calmer ou « secouer » le malade selon l’état dans lequel on le trouve. Un équilibre est à trouver, on raisonne le malade sans trop le contrarier ni être trop complaisant. Les représentations antiques font de la folie un déséquilibre, un excès, les pratiques médicales de l’époque sont donc élaborées pour restaurer un équilibre perdu.

Au Moyen-âge, les représentations de la santé ont plus à voir avec la théologie qu’avec la science. La folie n’est donc pas soignée au Moyen-âge puisque les représentations la codent comme un péché envers Dieu. Selon la gravité et l’origine supposée de la folie (péché, démons, possession, animalité de l’homme…), on écarte le fou de la société (abandon, errance), on l’enferme à vie ou on le condamne à mort. Dans la pratique, la folie est donc plus affaire de justice que de médecine pendant cette période.

Les Lumières considèrent la folie comme une maladie de l’âme, elle est déraison. Cette représentation d’un dualisme âme/corps entraîne des pratiques d’enfermement plutôt que de soin. En effet, cette représentation fait de la folie le contraire de la raison, elle n’a donc rien à voir avec le corps. On ne peut repérer dans le corps aucun organe, aucun mécanisme qui provoquerait la folie. Celle-ci est donc plus une affaire de police, par les désordres qu’elle provoque, que de médecin.

Le XIX^e siècle voit la naissance de la psychiatrie telle qu’on la connaît aujourd’hui. Pour la première fois, on va tenter véritablement de soigner les insensés. En effet, le fou est représenté comme un aliéné, sa folie n’est donc plus totale, on lui reconnait un reste de raison, ne fut-ce que par intermittences. Cette nouvelle représentation de la folie rétablit l’aliéné dans son humanité, ce n’est plus un animal à parquer, à contenir mais un malade à soigner. L’aliéniste va donc orienter ses pratiques de manière à travailler sur ce reste de raison pour essayer d’atteindre la guérison.

Au XX^e siècle, la folie est définitivement codée, représentée, comme une maladie qui peut être soignée. Dès lors, les pratiques de soins en matière de folie vont plutôt être influencées par les nouvelles découvertes (comme les neuroleptiques par exemple) et des débats d’écoles et des controverses politiques : la folie doit-elle être soignée à l’hôpital ou des soins en ambulatoires peuvent-ils être efficaces ? La folie est-elle d’origine purement psychologique (psychanalyse) ou biologique (neurologie, génétique…) ? Le plus grand changement que nous pouvons repérer au XX^e siècle au niveau de l’influence des représentations de la folie sur les pratiques est le passage du paradigme de la psychiatrie (qui traite les pathologies mentales) à celui de la santé mentale (qui s’intéresse à la souffrance psychique de quelque origine qu’elle soit, pathologique et/ou sociale).

En quoi les représentations culturelles sont-elles politiques ?

Les représentations culturelles sont politiques en ce qu’elles participent à l’élaboration du monde puisqu’elles influencent aussi bien les valeurs, les normes, les institutions et jusqu’aux outils et techniques. Envisager les problèmes de santé sous l’angle des représentations nous permet donc d’élever nos réflexions au-delà du donné naturel – il y a des maladies que la médecine essaye de soigner- pour nous interroger sur ce que les différentes conceptions de la santé et sur ce que les pratiques que nous élaborons en la matière nous disent du monde. Ce type d’approche nous révèle donc que les citoyens ont une possibilité d’action de nature politique sur les représentations de la santé : ils peuvent en effet agir pour modifier les représentations et les pratiques qui sont façonnées par elles. »

 

• ABSIL, Marie. Subvertir le concept de santé. Centre Franco Basaglia, 2015.

Cette étude est la suite du travail sur les représentations de la santé au cours de l’histoire. Elle dessine des lignes de fuite par-delà la santé.

Un extrait de l’introduction :

« Les sociétés occidentales érigent l’utilitarisme en principe de justice. Une certaine conception de la liberté et la responsabilité de chacun sont élevées en principes politiques suprêmes tandis que le pouvoir est chargé d’agir de manière à maximiser le bien-être du plus grand nombre. Dans ce contexte, la santé est un enjeu essentiel des politiques publiques, elle est considérée comme un bien collectif.

Au niveau des individus, la santé est devenue une valeur individuelle en même temps qu’une norme sociale. C’est-à-dire que la santé de chacun est considérée comme un capital à gérer de manière optimale, à la fois pour son propre bien-être mais aussi pour le profit de la société dans son ensemble. La conséquence de ce système de valeurs est de construire un « devoir individuel de santé».

Comment se construit ce devoir ? Pour le comprendre, il faut s’arrêter sur la représentation du risque dans nos sociétés et sur les stratégies mises en place par la Santé Publique pour y faire face : la prévention.

Nous vivons dans une société où le risque est partout[1] : risque environnemental, risque technologique, chimique… Face à ces risques, tout un appareil de savoir se développe (quels sont les risques, comment ils apparaissent, comment les éviter). Savoir qui est ensuite largement diffusé dans la population, c’est la prévention.

Dans sa gestion du risque, la Santé Publique joue donc sur deux ressorts : l’inquiétude et la prévention, de manière à ce que les facteurs de risques s’inscrivent profondément dans le corps et l’âme de chacun.

Cette stratégie d’anticipation du risque[2] a profondément modifié le rapport santé maladie. Elle signe le passage de la « médecine de la maladie » à la « médecine de la santé »[3]. La mission de la médecine comme Santé publique est la gestion du risque. La médecine n’intervient plus seulement « après-coup » pour soigner une maladie déjà là, elle est devenue prédictive et à ce titre investit les espaces de vie intimes par la diffusion massive des codes et des normes de la vie saine et par la surveillance étroite de tous les aspects de l’existence (épidémiologie, statistiques et dépistages entre autres). La connaissance statistique du risque donne à la médecine accès aux corps individuels. Mieux encore, les individus sont invités à prendre une part active à la médecine de la surveillance, chacun est doublement responsable, de soi-même et des autres. De soi-même comme porteur de facteurs de risque à neutraliser pour le bien de la collectivité, des autres en assumant une part active dans la surveillance et le contrôle de chaque autre. La médecine instaure ainsi une culture sociale du soupçon où la déviance devient une faute juridique et morale.

En effet, la médecine dont le rôle traditionnel est la prise en charge technique des problèmes de santé à travers les actes médicaux est entrée aujourd’hui dans un processus dynamique d’élargissement de son champ d’application à des domaines qui ne relevaient pas fondamentalement de son territoire. C’est ce qu’on appelle la médicalisation de l’existence.

Cette médicalisation se traduit par une surveillance étroite des corps et des comportements, plus seulement en cas de maladie mais tout au long de la vie. Cette « santéisation [4]» de la société opère un glissement, le but n’est plus seulement d’éviter les risques mais d’aller vers le « toujours mieux », c’est la société du bien-être.

Cette médicalisation à outrance entraîne une obsession de la santé parfaite. Obsession d’autant plus forte que le fait d’être sain est associé à la normalité et que  tout écart à cette norme fait l’objet d’un jugement moral. Tout individu qui s’écarte sciemment de la norme de santé est considéré comme un déviant – forcément pathologique – dont le mode de vie et les choix comportementaux nuisent à la fois à lui-même et à la collectivité. »

 

Et un extrait des pages 22 et 23 qui ponctuaient l’analyse du concept de « Grande Santé » chez Nietzsche :

« Où nous mène le fait de procéder à une critique des représentations actuelles de la santé ?

L’examen critique des représentations actuelles de la santé nous conduit à une critique des valeurs qui sous-tendent ces représentations et des normes qui les font vivre. Nous avons vu que la médecine actuelle prétend assurer le bien-être pour tous à l’aide de normes de santé élaborées à partir d’outils comme la surveillance et l’évaluation statistique. Or, ces normes de santé, qui sont censée dessiner les contours de l’ « homme normal » engendrent de la souffrance pour les hommes concrets qui peinent à les rencontrer pleinement. Pourquoi ? Parce que rares sont les hommes qui peuvent incarner adéquatement une moyenne statistique, autrement dit un idéal, tout au long de leur existence. La conséquence en est que tout le monde se retrouve en défaut, à un moment ou un autre, par rapport à la valeur suprême qu’est la santé aujourd’hui. La santé est effectivement devenue un bien, une valeur en soi. Le problème avec le système de normes porté par la médecine, c’est qu’il se veut unique et se présente comme une valeur absolue : la santé, c’est le Bien.

Au terme de ce raisonnement, nous proposons de partir des hommes concrets plutôt que d’un idéal pour élaborer des normes de santé. Afin que ces normes puissent prendre en compte l’historicité des individus, le fait que des choses forcément leur arrivent, et que les individus doivent apprendre à composer avec ces évènements. Donc, les normes de santé devraient, selon nous, permettre des marges de créativité aux individus, une « production de soi », c’est-à-dire un jeu avec les normes, une capacité d’adaptation, un style.

Quel changement majeur nous suggère le modèle de la Grande santé de Nietzsche en matière de représentation de la santé ?

Le concept de Grande santé chez Nietzsche est très différent de notre représentation actuelle de la santé. En effet, la médecine européenne s’est constituée avant tout contre la peur de la mort et non dans l’affirmation de la vie. Rappelons-nous, le grand but de la médecine est d’éviter la mort et la maladie le plus longtemps possible pour chaque individu. Pour cela, la médecine cherche à prédire les risques pour notre santé et élabore des outils de surveillance (statistiques de santé publique, dépistages précoces…) afin d’éviter ces risques. La santé, Souverain Bien moderne, est envisagée comme quelque chose que nous devons préserver le plus longtemps possible. Il s’agit donc de conserver sa santé contre les assauts de la maladie et de se garantir des facteurs de risques par un comportement adéquat.

Pour Nietzsche, toute force a une double polarité positive/négative. Les forces positives sont des forces actives, affirmatives, elles s’emploient à épanouir et à exalter la vie dans toutes ses facettes. Les forces réactives quant à elles sont négatives en ce qu’elles s’emploient à dégrader, dénigrer et amoindrir la vie. Mais que vient faire cette distinction dans les questions de santé ?

La peur de la mort est envisagée par Nietzsche comme la grande maladie européenne qui fait prendre, à tort, la conservation pour l’essence du vivant. La conservation de soi est présentée comme un instinct vital, c’est pourquoi les forces réactives dominent selon lui le champ de la santé. Au contraire, Nietzsche se veut résolument du côté des forces actives. Pour lui, la vie n’est qu’extension de puissance, ce qui paradoxalement met souvent en cause la conservation de soi. Dans cette vision particulière, la maladie fait partie intégrante de la vie et a une signification importante dans les existences par la possibilité créatrice qu’elle porte en elle. La Grande santé de Nietzsche se veut donc une représentation positive de la santé qui s’appuie sur l’expérience des hommes concrets.

Avec son concept de Grande santé, Nietzsche réhabilite une valeur de positivité de la maladie. En effet, plutôt que d’essayer de se conformer à un modèle idéal et d’éviter à tout prix la maladie et les accidents, en sacrifiant souvent les richesses qu’ils sont susceptibles d’apporter (ce que Nietzsche traduit par la formule « Ce qui ne me tue pas me rend plus fort^[5] »), l’homme nietzschéen accueille la maladie et cherche le sens nouveau qu’elle peut apporter à son existence. »

 

Une analyse critique de la santé mentale passe par une réflexion sur les normes que cette pensée induit.

Voici quelques pistes bibliographiques :

• ABSIL, Marie. Normes. Liège, Centre Franco Basaglia. 2012.

Cette analyse synthèse la notion de norme chez Michel Foucault. Extrait :

« Les normes ont donc un pouvoir d’action beaucoup plus étendu que les lois. Plutôt que de s’appliquer uniquement à certaines personnes par l’interdiction et la sanction des comportements les plus extrêmes (comme le meurtre par exemple), elles touchent l’ensemble de la population par leur effet de normalisation. Effet de normalisation qui se fait sentir, par sa dimension créatrice et prescriptive héritée du partage entre le normal et le pathologique, dans tous les aspects d’une vie humaine, de l’apparence physique d’une personne (maigre, gros, grand, petit,…), de sa santé (bonne, mauvaise), de sa manière d’entrer en relation avec les autres (soumis, dominateur, indépendant, marié, célibataire, parent…), de son rapport au travail (travailleur, chômeur, invalide, workaholic, fainéant,…), de ses affects (enjoué, malheureux, en colère, déprimé,…) et de sa vie psychique en général (bonne ou mauvaise santé mentale, présence ou non de maladie). La normalisation des existences est obtenue par la formulation même de la norme en tant que modèle prescriptif auquel il faut se conformer mais aussi par la mise en place de techniques d’intervention et de transformation (les dispositifs disciplinaires et de contrôle) des individus quand ceux-ci s’écartent trop du modèle proposé. »

 

• ABSIL, Marie. Société disciplinaire et société de contrôle. Liège, Centre Franco Basaglia. 2012.

Cette analyse complète celle sur les normes.

 

• DARDOT, Pierre. La norme et le collectif. In : Chemla (dir), Politique de l’hospitalité. Reims, La CRIEE, 2014, pp. 83-98.

Bon résumé des différents types de pouvoir chez Foucault (souveraineté, disciplinaire, dispositif de sécurité). Et les conséquences à tirer si nous voulons infléchir les normes : praxis instituante.

 

Les références suivantes permettent d’imaginer ce qui se dessine à l’avenir en santé :

• Santé 2030. Une analyse prospective de l’innovation en santé. Paris, LEEM.

Une analyse prospective qui donne le point de vue de l’industrie du médicament.

• MORO Marie-Rose, BRISON Jean-Louis. Mon idée pour la France : « La création d’un Pass santé jeune », in Le Monde, 21 mars 2019, version en ligne.

• CUSSET, François. « Votre capital santé m’interesse ». In : Le Monde Diplomatique, janvier 2018.

 

Notes

[1] Voir Ulrich Beck, La société du risque. Sur la voie d’une autre modernité, Flammarion, Paris, 2001.

[2] Voir l’étude de Marie Absil, Les représentations de la santé dans l’histoire, pp. 40-41

[3] Nicolas Tanti-Hardoin, La liberté au risque de la santé publique, Les belles lettres, Paris, 2013, p.25.

[4] Ibidem, p.48.

[5] Friedrich Nietzsche, Le crépuscule des idoles, in Friedrich Nietzsche, Œuvres, Volume II, Robert Laffont, coll. Bouquins, Paris, 1993, Maximes et pointes §8, p. 950.